Schule:
Name des Schülers/der Schülerin:
Geb.-Datum:
Wohnanschrift:
z.Zt. besuchte Klasse:

Schulamt für die

Stadt Bielefeld

-Neues Rathaus-

Niederwall 23

33602 Bielefeld

Antrag auf Hausunterricht

(§ 52 SchulG – AO-SF)

Antrag / ärztliche Unterlagen	Anmerkung
Antrag der Erziehungsberechtigten vom
ärztliches/ggf. amtsärztliches Gutachten vom
fachärztliches Gutachten vom

Hausunterricht wird in folgenden Fächern für erforderlich gehalten:

Deutsch	mit folgender Wochenstundenzahl:
Mathematik	mit folgender Wochenstundenzahl:
Englisch	mit folgender Wochenstundenzahl:

Der Unterrichtsbedarf wurde mit der oberen Schulaufsicht abgestimmt: Ja	Nein

(gilt nur bei Schülern der gymnasialen Oberstufe)

Die Schule beabsichtigt dem Schüler/ der Schülerin selbst Hausunterricht aus den der Schule insgesamt	zur Verfügung stehenden Pflichtstunden zu erteilen.

Die Schule beantragt, für die unten genannte/n Lehrkraft/Lehrkräfte Mehrarbeit anzuordnen.

Folgende Lehrkräfte werden benannt:

Fach	Stundenzahl	Lehrkraft	von der Schule	Wöchentlicher Zeitaufwand für die Fahrten zum Hausunterricht

Im Fach/ in den Fächern können von der Schule keine Vorschläge gemacht werden.

(Ort/Datum)	(Unterschrift)