Name, Vorname
Anschrift

Schulamt für die

Stadt Bielefeld

-Neues Rathaus-

Niederwall 23

33602 Bielefeld

durch die

(Nichtzutreffendes bitte streichen!)

Name und Anschrift der Schule

Antrag auf Hausunterricht

Sehr geehrte Damen und Herren,

für meine/unseren Sohn – meine/unsere Tochter, Schülerin/in der/des

Schüler/in der Schule

beantrage/n ich/wir die Erteilung von Hausunterricht.

Personalien des Schülers/der Schülerin:

Name:
Vorname
Geburtsdatum:
Klasse:
Anschrift:

Ein ärztliches Attest über die voraussichtliche Dauer der Erkrankung ist beigefügt/wird nachgereicht.

Bitte beachten Sie!

Aus dem ärztlichen Attest muss ersichtlich sein, dass der Schüler/die Schülerin aus Krankheitsgründen oder wegen einer körperlichen Behinderung länger als 6 Wochen daran gehindert ist, eine Schule zu besuchen. Außerdem ist die Feststellung seitens des Arztes erforderlich, ob der Schüler/die Schülerin in der Lage ist, am Hausunterricht teilzunehmen.)

Ort, Datum	Unterschrift der Eltern oder Erziehungsberechtigten